Je suis une ou un médecin qui évalue la capacité au travail

La reconnaissance de la contrainte sévère à l’emploi par un médecin est à ce jour la principale porte d’accès au Programme de solidarité sociale, ce qui pose des enjeux importants pour les médecins à qui l’on a confié la délicate tâche de remplir les rapports médicaux et de statuer sur la capacité au travail.

Nos résultats de recherche nous amènent à constater qu’il y a une variabilité de pratiques professionnelles dans l’évaluation de la contrainte sévère à l’emploi. Nous présentons ici des pratiques jugées prometteuses pour rendre plus équitable l’accès au Programme de solidarité sociale et pour minimiser l’impact potentiellement néfaste du processus sur les personnes requérantes. 

Reconnaître que plusieurs facteurs peuvent expliquer une contrainte sévère à l’emploi

Bien qu’un diagnostic doive obligatoirement être inscrit sur le rapport médical, celui-ci est rarement suffisant pour expliquer la contrainte sévère à l’emploi. L’interaction des volets médicaux et socioprofessionnels doit être prise en compte.

Deux voies sont possibles pour accéder au Programme de solidarité sociale. Si le diagnostic principal inscrit dans le rapport du médecin fait partie de la liste des diagnostics évidents du MTESS, il y aura une admission dite simplifiée qui se fera directement au Centre local d’emploi (CLE). Si le diagnostic inscrit sur le rapport médical ne fait pas partie de la liste, un comité multidisciplinaire du MTESS procédera à une évaluation approfondie du dossier. On vérifiera si la personne a les capacités physiques et mentales, ainsi que les caractéristiques socioprofessionnelles (âge, formation, expérience de travail, capacité d’adaptation) qui lui permettent ou non « de travailler à temps plein (selon la réalité québécoise) de façon soutenue (rythme) et continue (durée) ». (Aide à la décision en ligne, site du MTESS, consulté le 20 octobre 2018).

Ce processus d’évaluation approfondie étant le plus souvent méconnu, plusieurs médecins refuseront de signer le rapport médical attestant la contrainte sévère à l’emploi, jugeant que l’absence d’un diagnostic incapacitant rendra le dossier inadmissible au MTESS. D’autres médecins, plus au fait du processus et à défaut de pouvoir statuer sur un seul diagnostic «incapacitant», inscriront le plus d’information possible sur le rapport médical. Cette dernière stratégie permettra à la personne d’avoir accès à l’évaluation approfondie de son dossier par le MTESS.

Notre recherche a montré que souvent, faute de pouvoir identifier un diagnostic incapacitant, les médecins généralistes et spécialistes se renvoient la balle (refusant l’un et l’autre de signer le rapport médical), alors que c’est le cumul de leurs expertises qui pourrait donner une vue d’ensemble et expliquer les causes sous-jacentes à la contrainte sévère à l’emploi. Cet aller-retour entre généraliste et spécialiste survient plus particulièrement (mais pas exclusivement) lorsque la personne présente un diagnostic physique non incapacitant à lui seul, jumelé à un diagnostic en santé mentale. Il s’agit d’une situation qui laisse la personne bénéficiaire sans recours, sans possibilité de déposer un dossier pour évaluation approfondie, puisqu’aucun médecin n’accepte de remplir le rapport médical.

Pour que le patient accède à l’évaluation approfondie de son dossier, il est important pour le médecin de remplir de façon conforme la section sur la condition actuelle du patient (diagnostic principal et durée de la contrainte de plus de 12 mois), et de remplir également les autres sections permettant d’indiquer les diagnostics secondaires, le pronostic, les traitements, les antécédents personnels ou tout autre commentaire pertinent pouvant expliquer la contrainte à l’emploi.

Les sections complémentaires sont souvent laissées vides par le médecin évaluateur, alors que ces informations deviennent cruciales en cas d’évaluation approfondie.

En somme, un omnipraticien qui souhaite soutenir un patient et lui permettre de faire évaluer son dossier par le MTESS a intérêt à fournir, que ce soit par écrit sur le rapport médical ou de vive voix au médecin évaluateur du Ministère, les informations qu’il détient sur tous les facteurs médicaux et psychosociaux pouvant entraver la capacité à l’emploi.

Remettre en question le caractère permanent de la contrainte

Le rapport médical qui doit être rempli afin de permettre l’accès au Programme de solidarité sociale demande au médecin traitant de cocher si la contrainte à l’emploi est «temporaire» ou « permanente ou prolongée (d’au moins 12 mois)». Il est vrai que dans certains cas, le diagnostic établi est irréversible et rien n’indique que la personne pourra intégrer le marché du travail ou retourner en emploi, le cas échéant. Cependant, contrairement à une idée reçue, l’accès au Programme de solidarité sociale n’empêche pas de travailler par la suite.

Plusieurs médecins refusent de signer un rapport médical attestant une contrainte sévère à l’emploi en raison de l’idée reçue qu’il s’agit d’un programme « permanent ». Pourtant, des programmes de formation et d’employabilité sont accessibles aux personnes bénéficiaires du Programme de solidarité sociale qui souhaitent intégrer ou réintégrer le marché de l’emploi. Certains programmes sont même réservés aux personnes bénéficiaires du Programme de solidarité sociale. Une allocation de participation est alors versée en plus du montant alloué pour le Programme de solidarité sociale.

Des mesures protectrices existent également pour faciliter pour la réintégration à l’emploi. Selon le Manuel d’interprétation normative des programmes d’aide financière du MTESS, si une personne bénéficiaire du programme de solidarité sociale tente un retour sur le marché de l’emploi et que le projet échoue, il lui est possible d’accéder à nouveau au Programme de solidarité sociale sans avoir à produire un nouveau rapport médical si la demande est effectuée dans les 48 mois suivant la sortie du programme. Aussi, une personne qui quitte le Programme de solidarité sociale pour réintégrer le marché du travail peut préserver son carnet de réclamation de médicaments pour une durée de 4 ans (Article 48 du Règlement sur l’aide aux personnes et aux familles). Cette mesure peut être déterminante dans certains cas, pour faciliter un retour sur le marché du travail.

Ces mesures protectrices sont malheureusement peu connues. Notre recherche a montré que souvent, par crainte de freiner une réinsertion en emploi future, certains médecins sont réticents à signer le rapport médical ou attendent que la situation d’inemployabilité perdure depuis plusieurs années avant de reconnaître une contrainte sévère à l’emploi. Plusieurs médecins préfèrent signer des formulaires d’incapacité temporaire à l’emploi pour se donner une période d’évaluation, pour des durées qui dépassent souvent largement les 12 mois.

Cette période d’évaluation n’est pas sans impacts sur la situation matérielle et psychologique de la personne. En effet, pour le patient, à moins d’être très bien organisé et d’avoir accès facilement à un rendez-vous médical (et d’être suffisamment en forme pour s’y rendre), la nécessité de faire renouveler son rapport médical pour contrainte temporaire à l’emploi peut se traduire par une discontinuité dans le budget disponible (alternant entre le montant de base et le montant alloué pour contrainte temporaire à l’emploi).

⇒ Voir le tableau comparatif des prestations

Quant à la réticence des médecins à signer des rapports médicaux attestant d’une contrainte sévère à l’emploi, elle tend probablement à accroître la proportion de personnes bénéficiaires du Programme de solidarité sociale pour qui la situation est véritablement chronique et pour qui une réintégration sur le marché de l’emploi sera très difficile.

Minimiser les délais

La très grande majorité des personnes sont confrontées à des délais très longs entre leur première requête à leur médecin et la reconnaissance de la contrainte sévère à l’emploi par le MTESS. Ces délais peuvent être dus à un rapport médical rempli de façon non conforme : non signé, non daté, durée estimée de la contrainte non indiquée, etc., ou encore au temps pris par les médecins pour évaluer la situation et prendre une décision.

Souvent, faute de pouvoir identifier un diagnostic incapacitant, les médecins généralistes et spécialistes refusent l’un et l’autre de signer le rapport médical. Cet aller-retour entre généraliste et spécialiste peut aussi considérablement allonger le processus pour les personnes requérantes.

Les délais administratifs du MTESS ou ceux liés, le cas échéant, au processus de révision de la décision initiale rendue par le MTESS peuvent encore prolonger le processus.

La recherche a montré que tous ces délais sont éminemment anxiogènes pour les personnes requérantes. Certaines personnes peuvent se tourmenter à l’approche du résultat d’une évaluation médicale statuant sur leur état. Ces délais d’attente peuvent aussi mener à de grands cycles de découragement.

Les délais sont aussi vécus comme frustrants et difficiles à gérer sur le plan des conditions de vie. Pendant l’attente, il devient entre autres impossible de planifier ses dépenses ou encore de se trouver un logement qui convienne, ne connaissant pas le revenu disponible.

Le cas échéant, les recours administratifs et juridiques sont vécus comme éminemment stressants, et souvent trop énergivores pour être menés à terme.

Ces délais et cette lourdeur administrative étaient d’autant plus difficiles à porter pour les personnes bénéficiaires ne pas pouvant compter sur un réseau de soutien social.

Travailler en collaboration

Considérant que c’est un ensemble de facteurs médicaux et psychosociaux qui explique la difficulté à obtenir ou à maintenir un emploi, il est important de se demander si la personne a un suivi avec une ou un autre professionnel, et de le consulter le cas échéant. Il importe d’aller chercher tous les avis professionnels nécessaires permettant de bien évaluer la situation de la personne.

Travailler selon une approche collaborative vous permettra de partager le poids de la décision, de dissiper certaines craintes, et vous aidera à développer l’argumentaire qui pourrait servir à défendre la personne face au médecin du MTESS.

Ce que le travail en équipe multidisciplinaire permet :

  • D’avoir un portrait beaucoup plus complet de la situation du patient, de dissiper certaines craintes à l’aide des professionnels qui ont un suivi plus assidu avec le patient et ainsi de mener à bien l’évaluation avec moins d’incertitude;
  • D’avoir toutes les expertises nécessaires pour reconnaître (ou non) une contrainte sévère à l’emploi, considérant que l’évaluation déborde souvent largement du cadre médical;
  • D’atténuer l’aspect anxiogène de la démarche de reconnaissance de la contrainte sévère à l’emploi pour le patient, qui peut alors compter sur l’appui d’autres professionnel.les;
  • D’alimenter la réflexivité des professionnel.les et d’établir des balises collectives concernant l’évaluation de la contrainte sévère à l’emploi, et ainsi de faire évoluer les pratiques professionnelles et de diminuer leur variabilité.

Les conséquences d’un manque d’informations au dossier :

Notre recherche a mis en lumière plusieurs conséquences du manque d’informations au dossier d’un patient.

  • Des informations manquantes sur la condition du patient peuvent induire des biais perceptifs dans l’évaluation de la requête pour contrainte sévère à l’emploi, ce qui peut amener à surestimer l’employabilité.
  • Les professionnel.les pallient au manque d’information sur l’historique d’emploi en voulant être témoins de l’incapacité à travailler au fil des suivis, prolongeant ainsi la période d’évaluation. Cette période prolongée d’évaluation peut cependant être anxiogène pour le patient (surtout lorsqu’elle s’étale sur plusieurs années), qui doit composer avec l’incertitude et avec un budget restreint.
  • La méconnaissance du fonctionnement des programmes d’aide de dernier recours et de l’accessibilité des personnes bénéficiaires du Programme de solidarité sociale à des programmes de formation et d’employabilité peut mener les professionnels de la santé et des services sociaux au statu quo (c’est-à-dire le maintien de la personne sur le programme d’aide sociale), par crainte de chroniciser une situation de non-emploi.
  • Finalement, l’incompréhension du libellé de la durée de la contrainte sévère à l’emploi par les médecins (soit « plus de 12 mois » et non pas forcément « permanent ») discrimine les personnes pour qui le pronostic est incertain et celles pour qui la condition est prolongée, mais non permanente.

Avoir une posture ouverte et compréhensive

La rencontre avec le médecin est décisive pour la personne bénéficiaire voulant faire une demande d’accès au Programme de solidarité sociale. La rencontre médicale peut être stressante pour plusieurs personnes bénéficiaires, qui ne savent pas comment expliquer la complexité de leur situation, souvent en très peu de temps. Certaines stratégies de la part du médecin peuvent faciliter cette consultation médicale.

Nos résultats de recherche montrent qu’une posture compréhensive peut rendre la démarche plus facile pour la personne bénéficiaire. Cette posture compréhensive est souvent attribuée au fait que le médecin connaît bien la situation du patient et est en mesure de faire une évaluation globale de son état de santé.

Nos résultats de recherche montrent également que les discussions ouvertes au sujet de certains enjeux relativement à la reconnaissance de la contrainte sévère à l’emploi peuvent aider à désamorcer des craintes du côté des professionnels (la crainte de freiner la mobilisation vers l’emploi, par exemple), et avoir des effets bénéfiques non négligeables chez les personnes requérantes, qui se sentent écoutées.

Ce qu’une discussion ouverte avec le patient permet :

  • De créer un climat de confiance ;
  • De désamorcer le poids potentiellement négatif du diagnostic justificatif de la contrainte sévère à l’emploi sur le « récit de soi » de la personne, voire de l’aider à développer une perspective critique sur ce diagnostic justificatif (sachant qu’un diagnostic doit nécessairement être inscrit sur le rapport médical pour justifier la contrainte à l’emploi, mais que l’officialisation de ce diagnostic n’aurait peut-être pas été nécessaire dans un autre contexte);
  • D’aider à déconstruire le stigmate de « permanence obligée » ou « d’inapte à vie » qui peut être associé à la contrainte sévère à l’emploi, voire d’informer le patient de ses possibilités de retour en emploi ou formation malgré sa contrainte sévère à l’emploi;
  • D’aborder certaines craintes face à des comportements qui peuvent être néfastes (démobilisation ou  dépenses non judicieuses grâce au revenu supplémentaire disponible, par exemple) et établir au besoin avec la personne un plan d’accompagnement.

Reconnaître les impacts positifs de l’accès au Programme de solidarité sociale

La recherche a montré que l’accès au Programme de solidarité sociale et l’augmentation de revenu qui y est associée amènent des bienfaits importants pour la personne bénéficiaire : augmentation de la sécurité́ alimentaire, diminution du stress, augmentation des possibilités de socialisation, investissement dans un projet parental ou encore amélioration significative de l’espoir de s’en sortir, qui mène à une mobilisation personnelle et sociale.

Nos résultats de recherche montrent que les personnes ayant une contrainte sévère à l’emploi reconnue ou aspirant à une telle reconnaissance préservent intact le souhait de se mobiliser socialement ou de se réintégrer en emploi. L’accès au Programme de solidarité sociale a été mobilisateur pour plusieurs personnes, la relative sécurité financière liée à ce programme ayant favorisé la prise de recul nécessaire pour faire un travail sur soi avant de pouvoir s’impliquer activement socialement. Faute d’avoir pu se mobiliser en emploi, en partie à cause de la difficulté à travailler à temps plein et de façon soutenue, ces personnes se sont investies dans des projets alternatifs plus bénéfiques pour eux à ce moment de leur trajectoire que le retour en emploi.

Brochures et infographie

Ces informations sur les bonnes pratiques d’évaluation de la contrainte sévère à l’emploi sont aussi disponibles en format brochure :

ATTENTION: Notez que pour les formats à imprimer, il faut sélectionner « imprimer sur les bords courts » sur votre imprimante.

Brochure pour médecins – couleur – À imprimer

Brochure pour médecins – noir et blanc – À imprimer

Infographie pour médecins – À consulter à l’écran