Les sociétés démocratiques libérales dans lesquelles nous vivons sont des sociétés où les conflits, les dysfonctionnements et les vulnérabilités sont régulés, gérés ou pris en charge par des dispositifs complexes qui font référence à des « valeurs positives » largement consensuelles, telles que la santé physique et mentale, le respect des normes communes, l’autonomie et la responsabilité. Depuis trois décennies au moins, la référence à la santé mentale, au psychosocial et à la souffrance psychique, sans qu’on parvienne à définir clairement les limites de ces univers, joue un rôle capital dans la gestion des conduites qui « posent problème » aux individus directement concernés, à leur entourage ou à la société.
Nous vivons néanmoins dans des sociétés de droit. Pour cette raison, s’il est question d’intervenir auprès d’un citoyen en s’appuyant sur l’autorité d’une discipline ou d’une expertise particulière (médicale, psychiatrique, psychologique, etc.) parce que son état de santé ou son comportement sont jugés susceptibles de porter préjudice à lui-même ou à un tiers, il faut disposer soit de son consentement, soit d’instruments légaux traitant de telles situations. S’il est vrai que la législation actuelle au Québec (loi P-38) rend possible l’évaluation de la « dangerosité mentale » d’une personne envers elle ou envers les autres en passant outre son consentement, rien n’autorise pour autant le passage de l’estimation du danger au traitement mental (médicaments, thérapies, etc.) sans le consentement de la personne concernée. D’autres instruments légaux sont alors mobilisés, notamment par les médecins et les établissements hospitaliers, pour dispenser des soins à une personne contre son gré, à savoir : les autorisations judiciaires de soins (AJS)².
Risques éthiques
Dans le contexte d’une autorisation judiciaire de soins, un juge de la Cour supérieure du Québec décide de l’inaptitude de la personne à y consentir et de la nécessité du traitement proposé par le médecin ainsi que de ses potentiels bénéfices. De ce fait, il est évident que la décision du juge doit s’appuyer largement sur l’avis des experts, la plupart des fois un psychiatre, ce qui devient un facteur déterminant dans l’issu du processus, voire l’élément décisif de l’autorisation d’un traitement contre la volonté de la personne. Le recours à l’autorisation judiciaire de soins psychiatriques comporte de nombreux problèmes éthiques potentiels dont la possible utilisation de ce recours à des fins autres – ou bien à des fins moins claires – que celles prévues dans le Code civil (Bernheim, 2011). Tantôt, l’autorisation judiciaire des soins peut faciliter l’internement de la personne ou son déplacement d’un logement privé à des ressources plus structurées, tantôt le refus de prendre certains médicaments comportant d’importants effets secondaires peut être assimilé trop mécaniquement à l’inaptitude à consentir aux soins.
Ces risques éthiques réels ou potentiels sont d’autant plus préoccupants que 1) le déséquilibre entre les experts et les personnes intimées est énorme en termes d’autorité, de moyens et de savoir ; 2) les mécanismes de révision et de contrôle du traitement ne sont pas clairs : il est presque impossible pour les personnes concernées de contester les délais de l’ordonnance, le type de médicament prescrit, les doses, les modes d’administration (Menard, 2007) ; 3) il est très rare que la Cour ordonne un traitement complémentaire ou alternatif à la consommation de psychotropes.
Nous avons analysé l’ensemble³ des dossiers inscrits au Palais de justice de Montréal pour l’année 2009 ayant fait l’objet d’une requête pour obtenir une autorisation de soins psychiatriques de la part des établissements hospitaliers afin de comprendre essentiellement 1) les caractéristiques de ce dispositif juridico-psychiatrique ; 2) les caractéristiques des personnes interpellées ; 3) le type de problèmes dont il est question dans les dossiers ; 4) les dimensions psychiatriques évoquées y compris les traitements ordonnés par la Cour.
L’audience
Le recours à l’autorisation judiciaire de soins psychiatriques est une mesure exceptionnelle et lourde de conséquences pour les personnes qui en sont touchées. Ce qui frappe à première vue dans le fonctionnement de ce dispositif juridico-psychiatrique est le déséquilibre manifeste des ressources dont disposent les parties (hôpital vs la personne refusant les soins) lors de l’audience où l’on doit décider de dimensions cruciales de la vie d’une personne vulnérable à la fois sur le plan social et psychologique. Seulement 65% des intimés sont représentés par un avocat et, dans plus de la moitié des audiences, ils n’y sont pas présents4. Dans les trois quarts des cas, le délai entre le dépôt de la requête par l’hôpital et la tenue de l’audience est de moins de dix jours, ce qui ne permet pas une préparation adéquate de la partie défenderesse déjà aux prises avec de nombreux problèmes complexes. Les seules expertises inscrites au dossier, vitales pour la prise de décision du juge, sont celle de la partie demanderesse (l’hôpital), car les contre-expertises (en appui du point de vue de la personne visée) sont pratiquement inexistantes (3% de l’ensemble des audiences).
Suite à la comparution en Cour, dont la durée moyenne est de moins d’une heure, les trois quarts des demandes d’autorisation de soins sont acceptées et, dans environ 90% des dossiers, le juge5 accepte la durée des soins demandée par les hôpitaux. Ces durées sont en outre fort importantes, à savoir : 90% des AJS concernent des durées de 24 mois et plus et, de ce nombre, 50% des AJS concernent des durées de 36 mois ou plus. Dans ce laps de temps, c’est non seulement l’état de santé de la personne qui peut évoluer sensiblement (détérioration, amélioration, non-réaction au traitement, etc.), mais aussi bien sa capacité à consentir, qui n’est pas, elle non plus, une donnée immuable. Or, il est étonnant de constater que « la loi ne prévoit en effet aucun mécanisme de révision, peu importe la durée ou les conditions de l’ordonnance » (Ménard, 2007 : 331-333). Dans un grand nombre de jugements, c’est plutôt au Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) de l’hôpital que revient la charge du suivi du traitement, en fonction des rapports élaborés par un médecin traitant. Ce mécanisme est fonctionnel pour les dynamiques des établissements hospitaliers, mais il est complètement inefficace pour protéger les droits des personnes sous traitement. En effet, comment les personnes concernées pourraient-elles contester les expertises qui concluent à leur incapacité à prendre les décisions adéquates au maintien de leur état de santé (les délais de l’ordonnance, le type de médicament prescrit, les doses ou les modes d’administration) puisqu’elles se trouvent placées dans une position de faiblesse à tous les niveaux du début à la fin du processus ?
Pauvreté matérielle et vulnérabilité sociale
L’âge moyen des personnes touchées par les AJS est de 45 ans, mais les hommes et les femmes sont distribués de manière inégale selon les groupes d’âge. Les hommes sont plus nombreux dans les groupes d’âge inférieurs à 50 ans, tandis que les femmes sont plus nombreuses dans les groupes d’âges de plus de 50 ans. L’univers des AJS semble toucher, de manière typique, des hommes plutôt jeunes et des femmes plutôt âgées. Près de la moitié des intimés semblent provenir d’origines ethnoculturelles diverses autres que québécoise de souche.
La grande majorité des personnes (environ 90% du total) sont célibataires, séparées, divorcées ou veuves et seulement un quart d’entre elles semblent avoir des enfants. La moitié des personnes habitent un logement individuel et seulement 15% vivent avec un proche. Une forte concentration des intimés habitent dans des territoires caractérisés par la défavorisation sociale et matérielle (par exemple les territoires des CLSC des Faubourgs et de Hochelaga-Maisonneuve) et seulement 3% d’entre elles occupent un emploi. La précarité résidentielle semble un problème généralisé et près du quart des personnes concernées par les AJS sont en situation d’itinérance ou n’ont pas de logement. Compte tenu de la fragilité du réseau social, de la pauvreté matérielle dans laquelle elles vivent et des durées plutôt longues des AJS (deux à trois ans), le maintien du logement ainsi que des possessions des personnes intimées devient un enjeu majeur dans leurs vies.
Autonomie, détresse et dérangement
Parmi les problèmes vécus par les personnes et qui sont en lien direct avec la demande d’une AJS, la perte d’autonomie, modérée ou grave, semble la difficulté fréquente et majeure. Qu’elle soit due à des déficits ou à des désorganisations cognitives, à des pathologies précises ou au contexte social précaire dans lequel elles vivent, la perte d’autonomie se manifeste par des problèmes d’insalubrité du milieu de vie, de négligence des soins physiques et d’alimentation, des difficultés à gérer l’argent et de risques pour la sécurité physique. Plusieurs de ces problèmes et difficultés répondent à des logiques complexes où pauvreté extrême, problèmes de santé mentale et différentes formes de stigmatisation s’imbriquent à plusieurs degrés. Dans ce contexte, le thème de l’insécurité résidentielle est omniprésent et découle également de sources à la fois diverses et imbriquées : grande pauvreté, conflits avec voisins et propriétaires, rareté des ressources adaptées, pathologies graves, etc. En effet, l’enjeu de la perte du logement, la possibilité du déplacement de la personne vers des ressources spécialisées (parfois rares ou inexistantes), ainsi que le risque concret et imminent de se retrouver en situation d’itinérance semblent se poser comme corollaires des graves difficultés vécues par la personne.
Dans environ 40% des dossiers, on signale la présence de comportements étranges, bizarres, dérangeants ou inhabituels. Bien que des traces du recours à la loi P-38 soient présentes dans environ 60% des dossiers, seulement dans 20% d’entre eux, on trouve des indices de démêlés avec la justice autres que la législation spécifique en matière de santé mentale. Les problèmes de dépendances, surtout à l’alcool et au cannabis, ainsi que les comportements suicidaires présentent une moindre importance parmi les problématiques décrites dans les dossiers, à savoir : 30% et 12% respectivement.
Diagnostics et traitements
La grande majorité des personnes concernées par les demandes (entre 80 et 90%) possèdent déjà des antécédents psychiatriques importants. Plus de la moitié des diagnostics concernent les troubles psychotiques et un peu moins de la moitié des dossiers font mention de schizophrénie. Dans un quart des dossiers, il est question de troubles bipolaires tantôt à prédominance maniaque, tantôt à prédominance dépressive. Plus de 20% des dossiers évoquent des traits de personnalités pathologiques diverses, notamment limite, narcissique et antisociale. Il est à remarquer également que, dans plus de la moitié des dossiers, on signale des symptômes tels que l’humeur instable (agressive, agitée, irritable, etc.), le sentiment de persécution et les délires.
Quant aux traitements autorisés par les ordonnances de la Cour, il s’agit fréquemment de traitements médicamenteux de type antipsychotique (75% des dossiers). Dans une moindre mesure, il est question de stabilisateurs de l’humeur (35% des dossiers) et d’antidépresseurs (14%). Le mode d’administration des médicaments sollicité par la partie demanderesse est presque toujours l’injection. Il est à souligner que plus de 60% des dossiers mentionnent la prescription de médicaments pour contrer les effets négatifs de la médication principale, ce qui n’est peut-être pas étranger aux réticences des personnes qui sont l’objet des AJS lorsqu’il s’agit de consentir à certains traitements dont elles ont déjà éprouvé les conséquences désagréables.
Les allusions aux traitements autres que médicamenteux sont très rares (2,61% des dossiers), ce qui n’est pas un fait sans importance. Cette absence de traitements alternatifs ou complémentaires à la seule option médicamenteuse est un facteur de rétrécissement des choix de la personne qui se trouve ainsi placée dans une situation fortement structurée par la psychiatrie et la justice, dont elle ne maîtrise ni les langages, ni les logiques des procédures.
Repenser les réponses
Il va de soi que les personnes touchées par les AJS ont besoin d’aide à plusieurs niveaux. Le traitement de problèmes de santé mentale est sans aucun doute une dimension importante, mais insuffisante pour régler les nombreux problèmes complexes dont elles souffrent. La situation de grande vulnérabilité sociale et matérielle dans laquelle elles se trouvent ne peut pas être modifiée sans mobiliser de ressources autres que strictement psychiatriques et médicamenteuses. Dans ce contexte, le recours aux AJS incarne des logiques complexes où la volonté de soigner et la volonté de gestion de la vulnérabilité psychosociale grave sont imbriquées et parfois indiscernables. Le déséquilibre flagrant entre les parties lors des audiences où l’on décide des aspects cruciaux de la vie des personnes interpellées révèle un rapport de force puissant qui brime leurs droits et les renvoie à une position minorisée et subalterne qui a des retombées certaines sur le processus de rétablissement qui devrait s’en suivre.
La situation des familles des personnes touchées par les AJS est sans doute également insoutenable en termes d’épuisement d’énergie et des moyens pour gérer des problèmes qui les dépassent malgré leur présence ou soutien. À la lumière de la complexité des problématiques matérielles, sociales et psychologiques qui caractérisent la vie des personnes touchées par les AJS, il est indispensable de repenser les réponses institutionnelles disponibles afin d’aborder de front la transformation des conditions concrètes de vie des personnes concernées.